Para la Medicina Integrativa (MI), el enfoque actual de estudio y tratamiento de las denominadas cistitis de repetición, o infección recurrente /repetición (ITUr) es diferente del modelo ortodoxo que realiza la medicina. Veremos en este artículo cómo el enfoque propio de la MI no sólo se refiere a incorporar instrumentos sencillos, naturales, que buscan la sanación de los procesos como es utilizar la nutrición o los recursos que la fitoterapia, la suplementación nutricional o la ozonoterapia provee, sin excluir nunca ni los métodos científicos técnicos de diagnóstico o el uso de los antibióticos pero a la dosis adecuada en tiempo lo más reducido posible y a la dosis mínima y siempre dentro de un contexto donde el paciente entiende y se le hace partícipe de lo que le pasa, para promover el autocuidado y la prevención. Mucho más en este grupo de patologías caracterizadas por la reiteración del hecho.
La Medicina ha buscado tratar de clasificar y subclasificar los distintos modos de una infección que es muy frecuente, y que en cortos espacios de tiempo se repetía generando mala calidad de vida y provocando en determinadas ocasiones complicaciones especialmente en mujeres, independientemente de estar en época pre menopausia, como en fase de menopausia plena, junto a otro grupo, que son los varones con prostatismo y los pacientes ingresados o con cateterismo permanente por cualquier razón.
Se ha definido la infección urinaria (ITUr) recurrente o de repetición, a la que sucede por lo menos en dos ocasiones, durante seis meses, o se repite tres o más veces en un año (Bonkat B, 2018). Representan el 5% de las mujeres. La cistitis aguda no complicada es muy frecuente, y entre los variados datos estadísticos que disponemos podemos señalar que entre 50-80% de las mujeres a lo largo de su vida tendrán una cistitis, y en el que hasta un 45% de las que tienen un episodio tendrán una recurrencia en el año, con frecuencia en los tres meses siguientes al primer episodio. Es usual la agrupación seguida de infecciones especialmente a partir de los 55 años (Aydin A, 2015; Gupta K, 2013).
La diferencia entre recurrencia o reinfección es en cierto modo baladí, pero se debate y busca clasificación porque una reinfección se considera cuando cada infección se resuelve antes de que aparezca la siguiente, con una diferencia de por lo menos dos semanas tras finalizar el tratamiento, además suelen ser responsables gérmenes diferentes. La recidiva se considera causada por gérmenes idénticos, y la bacteriuria puede persistir durante el tratamiento o reaparecer dentro de las 2 semanas siguientes a la finalización del mismo (Bonkat B, 2018; Aydin A, 2015; Ikäheimo R, 1996).
Aunque la recurrencia sea causada por un mismo germen, si es más allá de los 15 días, se considera una reinfección. Realmente esta diferencia sólo debe ser útil, más allá de lo académico, porque clínicamente las recaídas merecen estudios médicos más extensos y no sólo urológicos como desde la medicina ortodoxa sólo se suele señalar.
Escherichia coli, es el germen que se asocia a mayor riesgo de recurrencia. Hay grupos que indican que siempre debería hacerse urocultivo (Ikäheimo R, 1996; Foxman B, 2000). Aunque es raro encontrar alteraciones anatómicas que lleven a las recurrencias, por lo que exploraciones como cistoscopias salvo sospecha de tumores, cistitis intersticial o presencia de cálculos o alguna causa de obstrucción de flujo de salida lo exijan (Bonkat B, 2018; De Cueto M, 2017). Una situación especial se presenta con antecedentes de cirugía, traumatismo urinario, presencia de microhematuria o hematuria tras un ITU solventado, síntomas obstructivos o atípicos, fiebre persistente, diabetes o inmunodeficiencias (Aydin A, 2015; Dason S, 2011).
Hay una serie de factores que predisponen a las ITU de repetición. En la mujer premenopáusica: actividad sexual (frecuencia coital y nueva pareja sexual), uso de espermicidas, ITUs previas o historia de antecedentes familiares de madre con ITUs (Bonkat B, 2018; De Cueto M, 2017).
Tras la menopausia, la incontinencia urinaria, la cirugía ginecológica previa, la diabetes, la historia de infecciones previas, la atrofia vaginal, el cistocele, la caterización y el aumento del volumen de orina residual favorecen la aparición de cistitis de repetición. En esta etapa, el papel de la actividad sexual es de menor relevancia (Bonkat B, 2018; De Cueto M, 2017).
Algunas mujeres pueden identificar uno o más factores desencadenantes (por ejemplo, relaciones sexuales) que a menudo provocan una ITU.
Un Nuevo Enfoque
Frente al diagnóstico y tratamiento habitual de la medicina más ortodoxa, que parte del hecho de analizar una muestra de orina, realizar un cultivo, identificar germen y en todo caso practicar un antibiograma que conlleva identificar qué antibiótico es sensible a ese germen y cepa y si se repite, se repite todo el proceso: supone no sólo costes económicos añadidos (no son temas baladís en un momento en que la necesidad de repartir adecuadamente los gastos en salud es cada vez más necesario), y exponerse a resistencias bacterianas, junto al efecto indeseable del uso de los antibióticos de forma repetida, que provocan entre otras fenómenos de candidiasis vaginal y desequilibran la microbiota intestinal. La medicina integrativa trata de abordar los fenómenos de infecciones urinarias de forma distinta.
Una de las aportaciones más notables de la medicina Integrativa es su nueva visión en redes de la fisopatología. En esta visión los sistemas biológicos, los órganos y los tejidos se conectan e interrelacionan formando una red de conexión. No es por lo tanto útil ver la sistema urinario únicamente como un sistema aislado del resto, máxime teniendo en cuenta las relaciones profundas entre éste y el sistema gastrointestinal.
La Medicina Integrativa ante una persona con cuadros frecuentes de infecciones urinarias conocerá y preguntará sobre hábitos no sólo sociales y personales sino sobre hábitos nutricionales, ritmo intestinal, digestiones, pesadez o hinchazón abdominal, se interesará por el funcionamiento del entorno gastrointestinal y esto es así porque el reservorio de la gran mayoría de las infecciones urinarias de repetición que suelen ser un subgrupo muy frecuente, especialmente en mujeres en edad fértil y en menopausia tienen su punto de raíz en el intestino y en un cuadro denominado disbiosis intestinal.
La disbiosis supone varios elementos que confluyen entre ellos: en primer lugar una importante alteración de la microbiota natural de protección. Las bacterias de defensa intestinales se encuentran desequilibradas, encontrándose en numerosos casos cuadros del denominado sobrecrecimiento bacteriano, con presencia de clostridias y otros gérmenes Gram negativo y Gram positivo. Y además el sobrecrecimiento de hongos: cándidas. Es habitual la presencia en casos graves de varios tipos de cándidas lo que indicará un grave deterioro de la microbiota.
En segundo lugar existe permeabilidad epitelial. Las uniones intercelulares de la estructura del intestino presentan fisuras que facilitan la penetración de elementos indeseables, induciendo además un impacto y tensión sobre el sistema inmune asociado a mucosas (MALT), lo que genera una tensión añadida inmune, a un sistema que per sé trabaja entre la tolerancia y el rechazo y bloqueo.
Este foco constante de tensión facilita que determinadas bacterias presentes y desequilibradas no sólo alcancen la uretra por la vía hasta ahora reconocida, del periné y como foco el foco anal, superando los elementos de protección que puedan aportar bacterias de Dodërlein vaginales (el enfoque aceptado y clásico), sino que a través de vasos linfático y sistema de continuidad que conforman el tejido intersticial, alcancen directamente la mucosa vesical y uretral en el caso de las mujeres, y el tejido prostático en el varón. Muchas de las prostatitis agudas y crónicas son consecuencia de este fenómeno en el colon.
Para la Medicina Integrativa uno de los focos de tratamiento será estabilizar la disbiosis con programa nutricional adecuado, antinflamatorio, con micronutrientes como aminoácidos (glutamina entre otros), omega 3, biotina. Añadir alimentos que faciliten la renovación celular y la nutrición de los colonocitos como la tributirina para después estabilizar la microbiota con uso de probióticos y prebióticos. Estabilizar este “foco” es obligatorio sino se quiere tener un paciente que repite y repite sus molestias urinarias, su disuria, polaquiuria o tenesmo como son algunos de los más habituales síntomas de las infecciones urinarias.
En el campo del tratamiento, la Medicina Integrativa puede usar tanto unos recursos como otros, por eso se denomina integrativa. Los utilizará en cada momento cuando toque. Este enfoque exige un profesional que domina tanto los recursos tradicionales (usará un antibióticos si el conjunto de circunstancias lo exigen) y /o lo combinará con la utilización de instrumentos que ya han dado buena referencias bibliográficas en estudios rigurosos como es el uso de arándanos rojos.
Los arándanos han formado parte de la dieta de los pueblos árticos y de las tribus indígenas americanas durante milenios gracias a la larga lista de beneficios para la salud. Estos frutos rojos o azules (depende de la variedad), además de en la gastronomía o en la dieta diaria, son muy utilizados en fitoterapia, con un contenido muy bajo en azúcares y muy elevado en antioxidantes y vitaminas. Tienen un elevado contenido vitamínico, y son importantes la vitamina C (20 mg), la vitamina A (5 mcg), betacarotenos (30 mcg) y compuestos fenólicos (predominan los flavonoides, principalmente antiocianinas).
En una revisión de las bases de datos médicos (Medline) ,con el límite de estudios publicados en los dos últimos años, se han identificado un ECA que comparaba la eficacia de los arándanos o el trimetoprim (antibiótico) para la prevención de las ITUs recurrentes. En estos estudios participaron 137 mujeres con edad > de 45 años que habían presentado en los últimos 12 meses al menos 2 episodios de ITUs o cistitis confirmadas por su médico.
Fueron aleatorizadas para recibir 500 mg de extracto de arándano (69 mujeres) o de 100 mg de trimetoprim (68 mujeres) durante 6 meses. Un total de 39 mujeres (28%) presentó una ITUs sintomática que requirió tratamiento con antibióticos (25 en el grupo de arándanos y 14 en el grupo de trimetoprim),
El estudio concluye demostrando que el trimetoprim (uno de los antibióticos de referencia en el tratamiento de las infecciones urinarias) mostraba una muy limitada ventaja sobre el extracto de arándano en la prevención de la ITU recurrente en mujeres de edad pero añadiendo evidentemente efectos adversos.
En base a los resultados habría que considerar –indicaba el estudio–, el uso en las mujeres mayores con ITU del extracto de arándanos como producto natural, barato, y cuyo uso no conlleva el riesgo de resistencia a los antimicrobianos o super-infección por C. difficile y hongos. Éste es un ejemplo de las posibilidades del uso racional de recursos sencillos en la prevención y tratamiento de las infecciones urinarias.
Jose Francisco Tinao Martín-Peña. Licenciado en Medicina y especialista en Medicina Integrativa. Director Médico de CMI-Clínica de Medicina Integrativa. Fundador de Sociedad Española de Salud y Medicina Integrativa (SESMI) Miembro de la Sociedad Europea de Medicina Integrativa. Coordinador del Observatorio Salud y Medicina Integrativa (OSMI).
